성희롱 고충 신청서
접수일	20 . . .		담당자	(서명)
당사자	신청인	성명		소속
		직급		성별
	대리인 ※ 대리인이 신청하는 경우	성명		소속
		직급		성별
	행위자	성명		소속
		직급		성별
상담(신청)내용
	※ 육하원칙에 의해 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록합니다.
요구사항 ※ 조사를 원하는 경우	1. 성희롱의 중지( ) 2. 공개사과( ) 3. 징계 등 인사조치( ) 4. 기타( )
처리결과
※ 관련 자료 첨부

개인정보 수집 ․ 이용 동의서

재단법인인천중구문화재단(이하 “재단”이라 함)은「개인정보보호법」제15조에 의거하여

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- 성희롱·성폭력 관련 신고접수, 이송 및 결과 회신 등 처리

3. 개인정보의 보유기간

- 신고된 내용을 처리하고 신고자에게 결과를 회신 등 사건이 완료되는 시점

4. 거부권 및 거부 시 불이익

- 위의 개인정보 수집·이용은 ｢남녀고용평등과 일․가정 양립 지원에 관한 법률｣,

｢양성평등기본법｣, ｢성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률｣ 등 성희롱․ 성폭력과

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1. 제공받는 기관

- 신고 접수된 내용과 관련된 기관

2. 개인정보의 제공 목적

- 성희롱․성폭력 사건 처리 등

3. 제공하는 개인정보의 항목

- 피해자 성명(가명조치), 가해자 신분, 신고 내용 등 처리에 필요한 사항

4. 개인정보의 보유기간

- 신고 된 사건을 처리하고 처리내용을 통보하는 등 사건 완료시점까지

5. 거부권 및 거부 시 불이익

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다만, 거부할 경우 피해 사건에 대한 조사 및 처리 등이 제한됩니다.

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